Testen für den Westen

Robert Triendl | aus HEUREKA 3/02 vom 19.06.2002

Wurden neue Medikamente bis Ende der Achtzigerjahre fast ausschließlich in Industrieländern erprobt, finden klinische Tests heute zunehmend in der Dritten Welt statt. Insbesondere Aidsstudien haben heftige Debatten ausgelöst: Wann ist klinische Forschung in Entwicklungsländern gerechtfertigt? Wurden dabei alle üblichen Standards beachtet? Oder können sie gar nicht beachtet werden?

Der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge lebten Ende 2001 von etwa vierzig Millionen HIV-Infizierten weltweit mehr als 95 Prozent in Afrika und Asien. Weil auch weit mehr als eine Million Patienten in Industrieländern betroffen sind, gehört Aids, anders als etwa die Schlafkrankheit, zu den bestfinanzierten Bereichen in der biomedizinischen Forschung.

Klinische Versuche zu Therapien und Impfstoffen gegen Aids, die in Europa oder den USA durchgeführt werden, sind allerdings langwierig und kostspielig. Deshalb führen nordamerikanische, europäische und japanische Forschungsorganisationen und Unternehmen die Studien bevorzugt dort durch, wo die Infektionsraten rasch steigen und die Risikogruppen klar abzugrenzen sind, etwa in Thailand. Neben dem leichten Zugang zu Patienten fallen deutlich niedrigere Personalkosten und geringere ethische Standards ins Gewicht. Denn bei solchen Versuchen steht das Wohl der Patienten nicht immer im Vordergrund.

Aber auch Studien, die auf die Entwicklung geeigneter Therapien für Dritte-Welt-Länder abzielen, können problematisch sein. So sorgten vor einigen Jahren klinische Tests mit dem Aidsmedikament AZT für Aufregung. Es war seit langem bekannt, dass etwa jedes vierte Kind einer HIV-infizierten Mutter bei der Geburt den Virus übertragen bekommt. Bekannt war auch, dass sich mit AZT das Risiko der Infizierung um gut zwei Drittel, nämlich von etwa 25 Prozent auf 8 Prozent, verringern lässt, wenn das toxische Medikament sowohl der Mutter während der Schwangerschaft als auch über sechs Wochen hinweg dem Neugeborenen verabreicht wird.

Diese Langzeittherapie, die Mitte der Neunzigerjahre gut 800 Euro kostete, war für die meisten HIV-infizierten Patienten in der Dritten Welt unerschwinglich. Darum wurde in einer Serie von 16 klinischen Tests mit 17.000 HIV-infizierten Müttern in verschiedenen afrikanischen Staaten und in Thailand erprobt, welche Wirkung sich mit einer drastisch reduzierten Menge des Medikaments erzielen ließ. Tatsächlich sank das Risiko der Übertragung des Virus bei der Geburt bereits nach Verabreichung einer kleinen Dosis AZT um nahezu die Hälfte.

Die Zufriedenheit der Betreiber und Geldgeber, der National Institutes of Health (NIH) und der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) der Vereinigten Staaten, währte nur kurz. Rasch kam der Vorwurf, der Aufbau der Studie habe gegen grundlegende ethische Prinzipien für klinische Forschung verstoßen. In der so genannten Deklaration von Helsinki der World Medical Association ist festgelegt, dass den Patienten in der Kontrollgruppe einer Studie, die Therapien miteinander vergleicht, die jeweils "beste verfügbare medizinische Versorgung" geboten werden muss.

Tatsächlich kamen aber in nur einer der Testreihen die Patientinnen und Babys der Kontrollgruppe in den Genuss der Langzeittherapie. In den übrigen 15 Tests wurden Placebos verabreicht. Marcia Angell, die Chefredakteurin des "New England Journal of Medicine", wertete dies als gefährlichen Rückschritt. In einem Leitartikel verglich sie die AZT-Testreihe mit der berüchtigten Tuskegee-Studie, in der schwarzen Syphiliskranken über Jahrzehnte hinweg ein Placebo verabreicht wurde, weil Wissenschaftler den Verlauf dieser schmerzhaften Krankheit studieren wollten.

Der Medizinhistoriker David J. Rothman nannte in einem Essay in der "New York Review of Books" die klinischen Studien in Entwicklungsländern eine "Schande für die medizinische Forschung". Wie Angell sprach sich Rothman für die Einhaltung eines weltweiten Standards für medizinische Pflege aus. Unterschiedliche Standards für die Erste und die Dritte Welt würden unweigerlich zu Konflikten und Missbrauch führen, befand Rothman. Die Ethikkommissionen nordamerikanischer Universitäten oder Forschungsorganisationen seien ganz einfach nicht in der Lage, ein vom Weltstandard abweichendes "angemessenes Niveau" in einem Entwicklungsland festlegen zu können.

Der ehemalige NIH-Direktor David Varmus hingegen verteidigte die AZT-Studie mit dem Hinweis darauf, dass es in den gegebenen medizinischen Einrichtungen gar nicht praktikabel gewesen wäre, den Müttern in der Kontrollgruppe eine volle Therapie zu verabreichen. Und vor kurzem erst argumentierte Anthony Fauci, der Direktor des National Institute of Allergy and Infectious Diseases, in der "Nature Review of Immunology", dass eine strikte Durchsetzung eines universalen Pflegestandards in der klinischen Forschung auch negative Konsequenzen haben könne.

Das sei laut Fauci insbesondere der Fall, wenn über die Optimierung knapper Ressourcen geforscht wird. Soll etwa herausgefunden werden, welches der spätestmögliche Zeitpunkt im Krankheitsverlauf von Aidspatienten ist, an dem eine so genannte Antiretrovirual-Therapie noch wirksam ist, so ist nicht zu vermeiden, dass einer Gruppe von Patienten, die an der Studie teilnehmen, zumindest über eine bestimmte Zeit hinweg eine nichtoptimale Therapie angeboten wird. In den meisten Industrieländern wäre eine solche Studie nicht zulässig.

Ein besonders krasser Fall war eine Studie zur Übertragung des HI-Virus, für die noch in den Neunzigerjahren in Ostafrika nichtinfizierte Prostituierte rekrutiert wurden. Eine Gruppe erhielt Kondome, eine zweite Gruppe eine Salbe, die sich als unwirksam herausstellte, und die Prostituierten der dritten Gruppe sollten der Ansteckung alleine mit Mut und Willenskraft widerstehen. Läppisch mutet hingegen die Kritik an einer Studie zur Mutter-Kind-Übertragung von HIV an. Diesmal ging es um das Präparat Nevirapin. Weil das informierte Einverständnis jener Patientinnen, die nicht lesen und schreiben konnten, ohne Videoprotokolle nicht als ausreichend belegt angesehen wurde, musste Boehringer-Ingelheim einen Antrag bei der strengen US-Zulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) zurückziehen.

Wo ist die Grenzlinie? Wer definiert, was lokal gebräuchlich und global vertretbar ist? Wer entscheidet über das medizinische Niveau eines Landes und darüber, was machbar ist? Wo endet die lokale Notwendigkeit, und wo beginnt der Missbrauch? Auch zahlreiche Kommissionen und Berichte haben bisher kaum klare Kriterien gefunden. Einig sind sich die Experten zumindest darin, dass klinische Versuche dann bedenklich werden, wenn sie mit den Gesundheitsinteressen des Landes, in dem sie durchgeführt werden, wenig oder nichts zu tun haben.

Die Heftigkeit, mit der die Diskussion geführt wird, verweist darauf, dass mehr auf dem Spiel steht als ein paar klinische Studien zum Thema Aids. In den letzten Jahren hat sich ein tief greifender Wandel angebahnt. Immer häufiger werden klinische Tests von Unternehmen betrieben, die sich auf diese Art der Auftragsforschung spezialisieren. Wurden Anfang der Neunzigerjahre noch vier von fünf klinischen Tests in den USA von Universitäten und Spitälern durchgeführt, waren es 1998 nur mehr zwei von fünf. Die Firmen bieten klinische Forschung als Komplettlösungen an, die von der Auswahl der Standorte über die Rekrutierung der Patienten bis zu Testprotokollen und Auswertungen alles beinhalten. Dadurch sparen Pharmakonzerne Entwicklungszeit für neue Medikamente und damit Kosten.

Als direkte Folge der zunehmenden Verbreitung gentechnischer Methoden in der Pharmaentwicklung wird sich die Zahl der zu testenden Moleküle in den nächsten Jahren deutlich erhöhen. Die klinische Forschung könnte dabei zu einem Engpass werden. Für Pharmafirmen wird es immer schwieriger, in den Industrieländern ausreichend Patienten zu rekrutieren.

So betreibt das US-amerikanische Unternehmen Quintiles Transnational, der weltgrößte kommerzielle Anbieter klinischer Tests, derzeit alleine in China 17 Studien. Fünf davon sind von der FDA in Genehmigungsverfahren für neue Medikamente anerkannt.

Laut Quintiles testet ein Pharmakonzern derzeit ein Rheumamedikament in China, weil sich in den USA nicht genügend Patienten fanden. Zudem sind die Kosten pro Patient für klinische Studien in China erheblich niedriger.

Aber nicht nur Kostengründe sprechen für die Verlagerung in Entwicklungsländer. Die ethischen Standards sind niedriger, Kontrollen selten. "Nature" berichtete zu Jahresbeginn über Ermittlungen indischer Behörden gegen Forscher der Johns Hopkins Universität. In deren Auftrag ist 27 Tumorpatienten im indischen Bundesstaat Kerala zwischen November 1999 und April 2000 eine in einem Aidsprojekt entwickelte Kombination von Naturprodukten unter dem Codenamen M4N verabreicht worden.

Den Patienten wurde M4N direkt in eine Region des Tumors eingespritzt, drei Tage darauf wurden die Tumore operativ entfernt und Proben in die USA geschickt. Um das Wohl der Patienten kann es dabei kaum gegangen sein.

Die Forscher wollten vielmehr die Wirkung des toxischen Stoffes auf das Tumorgewebe im lebenden Organismus studieren. Für die Durchführung kassierte das regionale Krebszentrum in Thiruvanatampuram von der Universität angeblich rund 800.000 Euro. Die Studie flog auf, als ein Mitarbeiter des Krebszentrums das Menschenrechtskomitee im indischen Parlament informierte.

Universelle Standards allein, so argumentieren Experten inzwischen, können die vielfältigen Probleme nicht lösen. Der Bioethiker Peter Singer fordert, dass Wissenschaftler in Entwicklungsländern in Fragen medizinischer Ethik unterrichtet und lokale Überwachungssysteme gefördert werden. Beides würde mehr zur Anhebung ethischer Standards in der klinischen Forschung in Entwicklungsländern beitragen als zehn weitere Revisionen der Deklaration von Helsinki.

Forschungsbedingungen und medizinische Versorgung sind besonders in vielen afrikanischen Ländern so schlecht, dass an einen universellen Pflegestandard gar nicht zu denken ist. Einheimische Wissenschaftler halten sich oft nur dann an internationale Richtlinien, wenn das von den Geldgebern in Europa, den Vereinigten Staaten oder Japan so gefordert wird. Viele Forscher und Ärzte sind über internationale Richtlinien gar nicht informiert. Wozu auch? Publiziert wird ohnedies kaum, und Sanktionen der lokalen Behörden sind nicht zu erwarten.

Ein Bericht des britischen Nuffield Council of Bioethics empfiehlt deshalb, dass "die Entwicklung lokaler Expertisen in der medizinischen Versorgung und in der medizinischen Forschung ein integraler Bestandteil jedes medizinischen Forschungsprojektes in Entwicklungsländern sein soll". Darüber hinaus sei klinische Forschung in Entwicklungsländern nur dann vertretbar, wenn sie zur Verbesserung der medizinischen oder Forschungsinfrastruktur vor Ort beiträgt. Und zwar über die Dauer des einzelnen Projektes hinaus.

Robert Triendl ist Mitarbeiter am Center of Life Science and Society (CLSS) in Tokio.

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