Drei Buchstaben für Qualität

Oliver Hochadel | aus HEUREKA 5/03 vom 05.11.2003

Sie heißen HTA wie Health Technology Assessment und EBM wie evidenzbasierte Medizin. Sie erhöhen die Qualität und Transparenz der medizinischen Versorgung und helfen Kosten sparen. Und sie sind der Medizinindustrie und jenen Ärzten, die sich für unfehlbar halten, ein Dorn im Auge.

Hält das neue Wundermittel gegen Bluthochdruck tatsächlich, was der Hersteller und ein prominenter Arzt versprechen? Wie viele Standorte in Österreich sollen mit einem millionenteuren Tomographen ausgestattet sein? Warum wird die extrakorporale Stoßwellentherapie nur im deutschsprachigen Raum angewandt und ist Orthopäden anderswo völlig unbekannt? So oder so ähnlich lauten die Fragen, bei denen Susanne Jonas und Claudia Wild auf den Plan gerufen werden. Die beiden führen am Institut für Technikfolgenabschätzung der Österreichischen Akademie der Wissenschaften die Abteilung Health Technology Assessment (HTA).

Gemeint ist nicht die Bewertung von Medizintechnologie im engeren Sinn. Jede Art von Therapie, Medikament oder Zubehör kann einer systematischen Analyse unterworfen werden. HTA hilft Planern im Gesundheitswesen, die richtigen Geräte anzuschaffen. Sie kann auf der Ebene einer Station ansetzen, eines einzelnen Spitals, aber auch landes- oder bundesweit. Die Medizinindustrie investiert Milliarden in das Marketing immer teurerer Apparate und Präparate. Deren Kosten-Nutzen-Bilanz ist selten offensichtlich. Anschaffungen unter Zeitdruck oder auch allzu oft aufgrund kleiner persönlicher Bereicherungen gehen auf Kosten der Allgemeinheit. In diese Bresche springt HTA. Gewissermaßen handelt es sich um Notwehr gegen die Kostenexplosion durch unabhängige, entscheidungsrelevante Expertise.

Wild und Jonas beginnen ihre Recherchen meist mit der Suche nach Wirksamkeitsnachweisen. Dann versuchen sie den tatsächlichen Bedarf zu messen. Um die medizinische und ökonomische Angemessenheit zu beurteilen, vergleichen sie die zu beurteilende Apparatur oder Therapie mit anderen Optionen. Über mangelnde Arbeit können sie sich nicht beklagen. Immer öfter bitten Sozialversicherer und Krankenanstaltenträger um ihre Expertise.

Ein Beispiel aus jüngster Zeit ist das Hormon Erythropoietin, besser bekannt unter dem Namen EPO. Es fördert die Bildung von Hämoglobin und damit von Erythrozyten, also roten Blutkörperchen. Leistungssportler missbrauchen das Medikament, um mehr Sauerstoff im Blut aufnehmen zu können, und lassen sich häufig einen "natürlich erhöhten Anteil roter Blutkörperchen" attestieren. Tatsächlich ist EPO gedacht für Menschen mit Anämie, also mit einem Mangel an roten Blutkörperchen. Doch das funktioniert nicht bei allen Patienten gleich gut. So genannte Teilresponder benötigen nach wie vor Bluttransfusionen. Eine Auswertung der vorliegenden Wirkungsstudien durch Wild und Jonas hat nahe gelegt, die Verabreichung von EPO genauer zu beobachten und zu regulieren. Am Landeskrankenhaus Graz wurde der EPO-Verbrauch um 17 Prozent gesenkt. Österreichweit sind jährlich einige hunderttausend Euro einzusparen.

Die Hersteller haben dies mit Argusaugen verfolgt und auf weitere Indikationen für das Hormonpräparat gedrängt, um den Verlust auszugleichen. Doch die von der Industrie publizierten Ergebnisse übertreiben die Wirksamkeit von EPO erheblich, wie ein Vergleich mit unabhängigen Studien gezeigt hat. Wild und Jonas versuchten vergeblich, ihren Befund in österreichischen Medizinzeitschriften bekannt zu machen. Die anzeigenfinanzierten Blätter wünschen keine kritischen Berichte.

In Österreich fasst HTA allmählich Fuß, doch die Bedeutung, die sie Großbritannien, Kanada oder Skandinavien hat, hat sie hier noch längst nicht. Das ist nicht ihre einzige Gemeinsamkeit mit einer weiteren kritischen Evaluierungsmethode, die auch mit drei Buchstaben abgekürzt wird. EBM steht für evidenzbasierte Medizin und beruht ebenfalls auf der Auswertung vorliegender Studien und Daten, um anhand der bestmöglichen vorliegenden Informationen Entscheidungen zu treffen. Während HTA auf Verwaltungen zielt, wendet sich EBM direkt an die praktizierenden Ärzte.

Handeln denn Schulmediziner nicht ohnehin nach dem neuesten Erkenntnisstand ihres Faches? Genau da liegt das Problem. Was dieser neueste Erkenntnisstand ist, lässt sich in der Regel nicht so ohne weiteres sagen. Ein kritischer Blick auf die vorhandene Forschungsliteratur zeigt nämlich erhebliche Qualitätsunterschiede. Die Aussagekraft von Studien einschätzen zu können wird zum unverzichtbaren Handwerkszeug. Sind elementare Standards eingehalten worden? Ist die Heilwirkung eindeutig belegt, die Stichprobe ausreichend groß? Gab es eine Kontrollgruppe?

In Österreich steckt EBM noch in den Kinderschuhen. An Spitälern wird sie gelegentlich praktiziert (siehe Kasten). Für niedergelassene Ärzte ohne große Fachbibliothek in der Nähe ist der zusätzliche Rechercheaufwand zeitlich kaum zu schaffen. Abhilfe versprechen Datenbanken im Internet, die nach Indikationen geordnet und nach EBM-Kriterien aufbereitet sind. Im neuen Medizinstudienplan (siehe S. 23) ist EBM integriert. Laut Rudolf Mallinger, dem künftigen Studiendekan der Medizinuniversität Wien, sollen die Studierenden das professionelle Rüstzeug erhalten, Jubelstudien von seriösen Arbeiten zu unterscheiden.

Teile der Ärzteschaft verunglimpfen EBM als "Kochbuchmedizin". Es liegt wohl daran, dass Hierarchien infrage gestellt, Provinzpäpste auf einmal angreifbar werden. Doch von Untergrabung der Autorität des Arztes durch EBM kann keine Rede sein. Es bleibt immer noch seiner Urteilskraft überlassen, welche Schlussfolgerungen er aus den Recherchen zieht, ob und wie die Ergebnisse auf seine eigenen Fälle anzuwenden sind.

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