Wer den Schaden hat

Stefan Löffler | aus HEUREKA 5/03 vom 05.11.2003

Der Nutzen der Krebsfrüherkennung liegt auf der Hand. Je früher eine Krebserkrankung erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Dass die Untersuchungen aber auch ein Vielfaches an falschen Verdachtsfällen, Nachuntersuchungen, Ängsten und überflüssiger Operationen produziert, wird meist verschwiegen.

Der Grundgedanke ist bestechend. Wird eine lebensgefährliche Krankheit in einem frühen Stadium entdeckt, lässt sie sich nicht nur besser behandeln. Auch die Überlebenschancen sind deutlich höher als bei Diagnose in einem späteren Stadium. Also sind Früherkennungsuntersuchungen geboten, ja sollten vielleicht sogar zur Pflicht gemacht werden. Klingt logisch, oder?

Krebsfrüherkennung ist mächtig angesagt. Österreichs Politiker sind selten einer Meinung, für die Österreichische Krebshilfe jedoch posierte eine Allparteienkoalition aus männlichen und weiblichen Spitzenpolitikern: "Darin sind wir uns einig: Früherkennung kann Leben retten", lautete die Botschaft auf den Plakaten ebenso wie in den Fernsehspots. Nur der Kanzler habe sich ein wenig geziert, erzählt Krebshilfe-Geschäftsführerin Doris Sommer, aber dann habe Gesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat die Sache auf dem kurzen Dienstweg erledigt. Am Tag darauf sagte auch Wolfgang Schüssel den Aufnahmetermin zu. Die Frau schickt den Mann zur Vorsorge, genau wie im richtigen Leben.

"Von Testimonials halte ich sehr viel", sagt Doris Sommer. Bevor sie vor zwei Jahren die Geschäftsleitung übernommen hat, stieß man nur in Wartezimmern und einigen Gesundheitsblättern auf die Krebshilfe. Für die große Mehrheit war die Organisation so gut wie unsichtbar. Eine Umfrage vor drei Jahren förderte zutage, dass zwar fast neunzig Prozent der Österreicher in der Familie oder im Bekanntenkreis schon mit Krebs konfrontiert waren, aber nur vier Prozent im zurückliegenden Jahr bei der Früherkennung waren. "Das war das Alarmsignal", sagt Sommer. Die 1910 als Forschungsorganisation gegründete Krebshilfe wurde in eine schlagkräftige Kampagnen- und Spendensammelmaschine umgestaltet.

Selbst das Fernsehen, das die Krebshilfe früher links liegen gelassen hatte, berichtete in den letzten Monaten wiederholt. Vielleicht ist ja auch der ORF bald reif für eine aufrüttelnde Darmkrebs-Gala mit vielen Prominenten, wie sie die Felix-Burda-Stiftung zur besten Sendezeit im deutschen Fernsehen untergebracht hat. Nach Kampagnen mit prominenten Frauen und Politikern aus Österreich will Sommer im kommenden Jahr eines draufsetzen: Internationale Prominente sollen sprechen. Wie wäre es - man darf ja träumen - mit dem von Prostatakrebs geheilten Robert de Niro?

Wer von einem bei der Früherkennung entdeckten Krebs geheilt wird, ist schwerlich davon abzubringen, dass die Früherkennung sein Leben gerettet hat. Dabei kann es sein, dass eine spätere Diagnose keinen Unterschied gemacht hätte. Möglich ist auch, dass sich die Krebszellen von selbst zurückgebildet hätten oder der Tumor so langsam weitergewachsen wäre, dass den Patienten mittlerweile eine andere Todesursache ereilt hätte.

"Wir versuchen evidenzbasierte Empfehlungen abzugeben", sagt Sommer. Doch die Evidenz für den Nutzen der Mammographie ist schwach. Die dänischen Epidemiologen Peter Götzsche und Ole Olsen werteten in der Zeitschrift "Lancet" (2000, 355: 129) sämtliche Langzeitstudien aus. Sie kamen zum Schluss, dass fast alle durch methodische Fehler erheblich verzerrt waren. Die einzigen beiden validen Studien zeigten aber keinen Nutzen der Mammographie. Selbst wenn man über die methodischen Mängel hinwegsieht, verhält es sich so: Von 1000 Frauen zwischen 50 und 69, die wie empfohlen alle zwei Jahre zur Röntgenreihenuntersuchung gehen, werden drei an Brustkrebs sterben. Ohne Mammographie sind es vier. Das steckt übrigens dahinter, wenn davon die Rede ist, dass die Früherkennung das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 25 Prozent senke. Gerd Gigerenzer und Ulrich Hoffrage vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung haben gezeigt, dass nur wenige Ärzte die Zahlen der epidemiologischen Studien richtig deuten, geschweige denn ihren Patienten vermitteln können.

Ein gerettetes Leben von tausend könnte den ganzen Aufwand und die Ängste, sich regelmäßig mit Krebs zu beschäftigen, ja wert sein. Aber für die untersuchten Frauen gibt es eine selten angesprochene Kehrseite. Wer in der Früherkennung einen verdächtigen Befund bekommt und weitere Untersuchungen abwarten muss, wird bei der Mitteilung, dass doch alles in Ordnung ist, zu erleichtert sein, um zu begreifen, dass ohne Früherkennung nie Grund zur Angst bestanden hätte. Die frühere Vizekanzlerin Susanne Riess-Passer war über bereits zwei solcher "falsch-positiven" Befunde nicht etwa verärgert, sondern geradezu dankbar, wenn man einem Advertorial der Krebshilfe glauben darf, das für ein paar Hundert Euro "Druckkostenzuschuss" in der "Presse" erschien.

Bei der Mammographie ist ein "falsch positiver" Befunde etwa zehnmal so häufig wie eine sich bestätigende Krebsdiagnose. Dass jede zweite Frau, die zwischen 40 und 70, wie von der Krebshilfe empfohlen, alle zwei Jahre zur Reihenuntersuchung geht, mindestens einmal mit einem falsch-positiven Befund konfrontiert sein wird, ist in den Informationsmaterialien nirgends vermerkt. Die neue Krebsbroschüre für Frauen sei gerade in Arbeit, sagt Sommer. Ihre Bemerkung, "dass ich versuche, alles positiv auszudrücken", lässt freilich nicht erwarten, dass Nutzen und Schaden wirklich aufgeklärt werden. Dann nämlich bräuchten Frauen, die die Früherkennung schwänzen, kein schlechtes Gewissen zu haben.

Zur Angst nach einem positiven Befund kommen oft weitere Untersuchungen, mitunter auch ein Gewebsschnitt. Entdeckte Tumore werden operiert oder bestrahlt. Dabei wären einige davon, die so genannten In-situ-Tumore, nie zu einer Gefahr geworden. Einzelne Frauen werden durch die regelmäßigen Röntgenstrahlen Krebs bekommen. Ist der Tumor ohnehin tödlich, erhalten die Frauen ihre Diagnose durch Mammographie nur einige Jahre früher. All dem gegenüber steht, dass früh erkannte Tumore schonender behandelt werden können. Das ist es auch, was die Krebshilfe herausstreicht. Eine andere Forderung vermisst man, und das gibt besonders zu denken.

Damit die Früherkennung einen Nutzen hat, muss sie Qualitätskriterien erfüllen: Die Geräte müssen tiptop sein und die Ärzte geschult, sie sollen große Routine in der Auswertung haben, und jedes Mammogramm ist von zwei Ärzten unabhängig zu befunden. Niemand weiß, wie viele Mammographien in Österreich diesen von der EU geforderten Standards entsprechen, aber es kann nur ein kleiner Bruchteil sein. Die Ärzte und ihre Kammern haben an ihrer Durchsetzung kein Interesse, weil sie dann Patientinnen einbüßen würden - wahrscheinlich an neu einzurichtende Zentren für Vorsorgeuntersuchungen, wie sie etwa in den Niederlanden längst üblich sind.

Scheut sich die Krebshilfe die Frauenärzte zu verprellen, von denen sich schon wegen des Früherkennungsgeschäfts viele ein Röntgengerät angeschafft haben? Für Doris Sommer erledigt sich die Qualitätsforderung mit einem kleinen Katalog von Fragen auf der Website unter dem Motto "Bin ich in den besten Händen?" Mit ihren Gedanken ist die Krebshilfe-Geschäftsführerin schon beim nächsten der "drei großen Killer": Brustkrebs war 2002 dran, heuer stand die Kampagne im Zeichen des Darmkrebs, und im kommenden Jahr will die Krebshilfe Prostatakrebs zu ihrem Schwerpunkt machen. Zu diesem Thema findet sich auf ihrer Website bereits ein Selbsttest. Die geringste Auffälligkeit beim Harnlassen wird darin als Grund gewertet, den Arzt aufzusuchen. Weiter heißt es: "Selbst wenn Sie an keiner der angeführten Beschwerden leiden, aber der Altersgruppe der über 45-jährigen Männer angehören, sollten Sie regelmäßig einmal jährlich zur Prostata-Vorsorgeuntersuchung gehen."

In der hauseigenen Zeitschrift "Krebs:hilfe" las sich das im vorigen Jahr noch etwas differenzierter. Der PSA-Test führe zu vielen Diagnosen und Behandlungen, wo das Leben des Patienten gar nicht gefährdet ist, räumte der Grazer Urologie-Professor Karl Plummer da ein. Reihenuntersuchungen seien daher nicht zu empfehlen. Doch wie schon die Website fand auch Plummer einen Schlenker: Falls der Patient den Test wünscht, müsse der Arzt natürlich Folge leisten. Geschäftstüchtige Urologen haben denn auch längst begonnen, Zeitungsartikel über Prostatakrebs zu lancieren.

Dabei ist dieses Krankheitsbild ein Lehrbuchbeispiel für die Gefahren der Überdiagnose. Dass die Zahl der Prostatakrebsfälle in aller Welt massiv im Steigen begriffen ist, liegt in erster Linie daran, dass immer mehr danach gesucht wird, in zweiter Linie an der gestiegenen Lebenserwartung. Wer in Deutschland dem Prostatakrebs erliegt, ist im Durchschnitt 77,6 Jahre alt geworden, sprich: gut drei Jahre älter als das gemittelte männliche Sterbealter. Die meisten sterben aber nicht am Prostatakrebs, sondern mit ihm. Bei jedem Zweiten, der mit über achtzig an einer anderen Ursache stirbt, finden sich Krebszellen in der Prostata. Das alles relativiert das Bild vom "großen Killer" dann doch ein wenig.

Einschneidend für die Betroffenen sind die Folgen einer Behandlung: Nach Entfernung der Prostata werden die meisten impotent, viele auch inkontinent. Hormone, Operation und Bestrahlung stellen für viele der oft schon Hochbetagten ein mindestens so großer Risiko dar wie der in aller Regel langsam wachsende und selten auf andere Organe übergreifende Krebs in ihrem Unterleib. In einer skandinavischen Studie wurde die Hälfte der Patienten operiert, die andere nur beobachtet. Bei Abschluss der Studie waren aus beiden Gruppen gleich viele verstorben. Dass die Patienten der Kontrollgruppe weniger zu leiden hatten, muss wohl nicht eigens erwähnt werden.

Ausgerechnet zur Koloskopie liegen bislang keine Zahlen vor. Die auch Darmspiegelung genannte Methode könnte durchaus die Krebsfrüherkennung mit dem größten Nutzen sein. Es ist die einzige, die guten Gewissens als Vorsorge bezeichnet werden kann, weil Polypen, die sich zu Krebsherden auswachsen können, gleich weggeschnitten werden können. Die Untersuchung ist zwar unangenehm, muss aber auch nur alle zehn Jahre gemacht werden, um das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, auf ein Minimum zu verringern.

Seit den weltweit ersten Krebskampagnen und Experimenten mit Reihenuntersuchungen im Deutschland der Nazizeit hat sich eigentlich gar nicht so viel getan. Dabei kann man zumindest den Pionieren nicht den Vorwurf machen, die Schäden bewusst heruntergespielt zu haben. Heute tun das Krebshilfeorganisationen in aller Welt.

In der Krebshilfe engagieren sich Onkologen, die bei vielen Patienten Großes geleistet und die Forschung über Krebsbehandlungen vorangebracht haben. Aber sollte man ihnen auch vertrauen, wenn es um die Bewertung der Früherkennung geht? Für ihre Krebsstudien brauchen sie Patienten. Für die Krebshilfe ist die Früherkennung die beste Chance, die Allgemeinheit anzusprechen und damit Gelder für Forschung und neue Kampagnen zu lukrieren.

Die deutschen Medizinjournalisten Christian Weymayr und Klaus Koch wägen die Chancen und Risiken aller möglichen Methoden der Früherkennung in einem bemerkenswerten Buch gegeneinander ab. Sie enthalten sich direkter Ratschläge. Wer ihre detaillierten Ausführungen zum Für und Wider gelesen hat, kann eine informierte Entscheidung selbst treffen. Wenn eine durch einen Brustkrebsfall in der Familie oder im Bekanntenkreis aufgerüttelte Frau zur Mammographie geht, macht das für sie Sinn. Genauso vernünftig kann es sein, die Früherkennung bewusst zu ignorieren, weil man um die Folgen falsch-positiver Befunde weiß.

Auch die aus Österreich stammende Gesundheitswissenschaftlerin Ingrid Mühlhauser bemüht sich seit Jahren um eine objektive Darstellung von Nutzen und Schaden der Mammographie. Anfeindungen von Ärzten und geheilten Patienten nimmt sie schon lange nicht mehr persönlich. Die Überschätzung der Früherkennung sei zu tief in den Köpfen, um die Fakten unaufgeregt wahrnehmen und diskutieren zu können.

Für eine Umkehr der Betrachtung plädieren die deutschen Gesundheitswissenschaftler Jürgen Windeler und Stefanie Thomas: "Sicher ist, dass Früherkennung schadet - manchmal nützt sie auch." David Sackett klagt in der Zeitschrift der Canadian Medical Association (2002, 167: 363-364) über die Arroganz der Präventivmedizin: Ihre Befürworter machen gesunden Menschen Vorschriften, gehen ohne Nachweis davon aus, dass der Nutzen den Schaden übersteigt, und kanzeln jene ab, die an ihrem Nutzen zweifeln, so Sackett: "Die Präventivmedizin ist zu wichtig, um sie diesen Leuten zu überlassen."

Während Früherkennung anderswo also längst kontrovers diskutiert wird, ist ihr Ruf in Österreich ungebrochen gut. Die Krankenkassen zahlen von Gesetz wegen aus den Beiträgen der Allgemeinheit die Zeche. Zumal die Österreicher ohnehin nur einen Bruchteil der ihnen zustehenden Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen, halten sich die Kosten ja auch irgendwie in Grenzen. "Wenn die Krebshilfe wirbt", weiß Oskar Meggeneder von der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse, "kommen ein paar Leute mehr, aber das ist nur ein kurzer Ausschlag." Nach der Kampagne ist bald alles wieder beim Alten.

Christian Weymayr, Klaus Koch: Mythos Krebsvorsorge. Schaden und Nutzen der Früherkennung. Frankfurt a.M. (Eichborn) 2003. 293 S., e 20,50

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