Tot, töter, am tötesten

Ulrike Baureithel | aus HEUREKA 6/03 vom 10.12.2003

Die Lebenden definieren, was einen Toten ausmacht. Der Aufstieg des Hirntodes als alleiniges Kriterium in der westlichen Welt geht einher mit einem Menschenbild, das den Körper zum bloßen Diener des Geistes degradiert. Und damit auch zum Ersatzteillager für Organtransplantationen. In anderen Kulturen wäre dies undenkbar.

Erschrecken Sie nicht, wenn er sich bewegt", beruhigt die Ärztin, "das sind nur Reflexe." Doch nicht nur die Angehörigen am Bett eines als "hirntot" diagnostizierten Patienten erschrecken, wenn plötzlich der Fuß zuckt oder gar der Arm nach ihnen greift. Auch das Operationspersonal berichtet, dass es während einer Organentnahme manchmal zu derlei Vorkommnissen kommt. Das Entsetzen der Beteiligten dürfte so groß sein wie das Grauen, das im 18. Jahrhundert manch einen Lebenden befiel, wenn ein Sarg zu wackeln begann oder nächtliche Rufe vom benachbarten Friedhof herüberwehten. Dass dann "die Toten umgehen", glaubten die einen, während die "aufgeklärteren" Stimmen dazu aufforderten, die Scheintoten ihrem Schicksal zu entreißen und wiederzubeleben. Klingelschnüre im Sarg und Luftröhren nach oben wurden angeregt. Wann ist ein Toter tot?

Die biomedizinische Debatte der letzten Jahre hat uns nicht nur in Zweifel darüber gestürzt, wann "Leben" anfängt und wie es vor willkürlichen Zugriffen zu schützen sei. In dem Maße, wie der Lebensbeginn zur Disposition gestellt wird, ist auch die Grenze zwischen Leben und Tod einer ständigen diskursiven Verschiebung unterworfen. Der parlamentarische Streit um das deutsche Transplantationsgesetz Anfang der Neunzigerjahre und in jüngerer Zeit die aus den Niederlanden importierte Sterbehilfedebatte haben eine Selbstverständlichkeit unterminiert: Zwar akzeptieren wir (noch!), dass wir sterben müssen, doch der genaue Zeitpunkt ist so umstritten wie die Zeichen, die den Tod markieren. Während landläufig noch immer der Herzstillstand und die Aussetzung der Atmung als sichere Signale des Todes anerkannt werden, gilt der Hirntod rechtlich und im medizinischen Alltag mittlerweile als das gültige Todeskriterium.

Als "hirntot" bezeichnet man Menschen, bei denen es aufgrund einer primären oder sekundären (unfallbedingten) Schädigung zu einem vollständigen und endgültigen Ausfall der gesamten Hirntätigkeit gekommen ist und keine Indikationen vorliegen (zum Beispiel Vergiftung oder Unterkühlung), die einen Hirntod nur vortäuschen. Festgestellt wird der Hirntod mittels einer Ausschlussdiagnostik: Es werden wichtige sinnliche Reize geprüft und Hirnströme gemessen. Wenn das irreversible Koma eingetreten ist, die Spontanatmung aufhört und auf bestimmte Schmerzreize keine Reaktion mehr erfolgt und dies über einen bestimmten Zeitraum nachgewiesen werden kann, wird davon ausgegangen, dass ein Patient hirntot ist.

Begleitende apparative Untersuchungen - Null-Linien-EEG, Angiographie (Blutkreislauf des Gehirns durch Kontrastmitteldarstellung), Ultraschall und eventuell ein Hirnszintigramm - sollen die Diagnose bestätigen, wobei die Sicherheit und Aussagefähigkeit der einzelnen Verfahren nicht unumstritten ist. Die Diagnose muss von zwei medizinischen Fachleuten übereinstimmend gestellt und in einem so genannten Hirntodprotokoll dokumentiert werden. Der Patient gilt paradoxerweise in dem Augenblick als "tot", wo dieses unterschrieben ist - unabhängig davon, ob und wie lange (mitunter bis zu mehreren Tagen) das Herz-Kreislauf-System des betroffenen "Toten" noch aufrechterhalten wird, um dem hirntoten Spender die Organe zu entnehmen.

Die Kausalität zwischen Hirntod und Transplantationsmedizin scheint also evident, zumal Christiaan Barnards erste Herztransplantationen im Dezember 1967 und die von der Ad-hoc-Kommission in Harvard ausgearbeiteten Hirntodrichtlinien vom August 1968 eng aufeinander folgen. Neuere Untersuchungen legen allerdings nahe, dass die Einführung des Hirntodkriteriums zunächst einmal auf die Entwicklungen in der Intensivmedizin reagierte, die vor dem Problem stand, den Zeitpunkt zu bestimmen, wann eine Therapie, also die "Ersetzung der Vitalfunktionen durch Apparaturen", eingestellt werden soll. Zum anderen waren gerade Transplantationsmediziner in den Sechzigerjahren gar nicht so wild auf eine "harte" Hirntoddefinition, weil sie fürchteten, dass dadurch der Kreis der Spender eingeengt würde. Verschiedene konkurrierende Hirntodkonzepte wurden jedenfalls bereits vor 1968 kontrovers diskutiert.

Zumal "hirntot" nicht gleich "hirntot" ist: Denn die oben beschriebenen Kriterien, die etwa in das deutsche und österreichische Recht eingegangen sind, stehen für den so genannten Ganzhirntod, das heißt den irreversiblen Ausfall des für die Regulation von Atmung und Kreislauf zuständigen Hirnstamms. Das Rückenmark als Teil des zentralen Nervensystems zählt nicht zum Gehirn, weshalb sich ein hirntoter Patient noch spontan bewegen kann. Da auch beim Ganzhirntod nicht definitiv alle Areale des Hirns ausgefallen sind, glauben Kritiker, dieses Konzept unterlaufen zu können, und schlagen vor, den Teilhirntod zu implementieren. Bereits der Ausfall der Prozesse in der Hirnrinde (Neocortex), wo die "höheren" Hirnfunktionen des Menschen angesiedelt sind, soll als Todeskriterium gelten. Noch stärker als beim Ganzhirntod steht hinter dieser Auffassung ein extrem dualistisches Bild vom Menschen, das Kognition, Denken, bewusstes Erleben und Handeln als entscheidend für die menschliche Existenz bestimmt und den Körper zu einem bloßen Diener des Gehirns degradiert. Sind die cerebralen Funktionen einmal ausgefallen, bleibt nur mehr ein "Restkörper", ein "Herz-Lungen-Paket", das nach Belieben Verwendung findet.

Doch ist dem Gehirn tatsächlich eine derart prominente Rolle einzuräumen? Spricht sich da nicht ein typisch abendländisches Denken aus, das Geist und Materie in eine streng hierarchische Struktur zwingt, statt die Wechselwirkung von Hirn und Organen anzuerkennen? Die neuere Hirnforschung argumentiert systemtheoretisch: Sie kann im Hirn überhaupt keine besondere Qualität für die Herstellung und Aufrechterhaltung des Lebens erkennen, sondern insistiert auf das Networking zwischen Hirn, Herz, Leber, Niere und allen anderen Organen, die wiederum von den "emergenten" Eigenschaften von Molekülen und Geweben abhängig sind bzw. diese hervorbringen: also die Fähigkeit besitzen, sich selbst herzustellen und selbst zu erhalten. Dies gilt, so die Neurobiologen, auch für das Gehirn selbst, denn keineswegs bringe der Neocortex Bewusstsein und Handeln hervor, sondern sei seinerseits angewiesen auf andere Hirnareale wie das limbische System oder die telencephalen Zentren im basalen Vorderhirn. Die Überschätzung des Cortex und insbesondere des Neocortex sei nichts weiter als eine anthropozentrische Hybris und der "Hirntod", wie auch immer definiert, für eine adäquate Todesbestimmung völlig unbrauchbar.

Immerhin gibt es Kulturen, die das Hirntodkonzept und die ihm unterlegte dualistische Leibauffassung weniger aus systemtheoretischer als aus traditioneller Sicht ablehnen. Im buddhistischen Japan beispielsweise ist der Bauchraum ein privilegierter Ort und die Viszeralchirurgie (die Chirurgie im Bauch) äußerst diffizil. Auch die islamischen Gesellschaften stehen dem Hirntodkonzept eher kritisch gegenüber, weil sie von einer leib-seelischen Einheit ausgehen, die sie nicht verletzt sehen wollen. Das gilt im Übrigen durchaus auch für jene Vertreter der abendländischen Philosophie, die sich die cartesische Trennung von einem führenden Geist und einem dienenden Leib nicht zu Eigen gemacht hat.

Sterben ist ein unhintergehbarer biologischer Prozess. Doch wann ein Mensch "tot" ist, wird von der Gesellschaft festgelegt. Diese Definition muss immer neu ausgehandelt werden und gehorcht den kulturellen Übereinkünften der Lebenden. Sterben und Tod sind in einen kulturellen Kontext eingebunden, ebenso wie die wissenschaftlich "exakte" Feststellung des Todeszeitpunktes. Man mag dem Hirntodkonzept positiv oder negativ gegenüberstehen: Es handelt sich um eine Konvention, die weniger das biologische Geschehen umschreibt und objektiv ist, als Regeln an die Hand gibt, was man mit einem als "hirntot" diagnostizierten Körper tun darf und was nicht. Die Tatsache aber, dass dieser wiederum in eine "dienende" Rolle für "das Leben" gedrängt wird, indem er leidenden Menschen notwendige Ersatzorgane liefert, sollte sensibel machen für das uns bestimmende Bild vom Menschen.

Literatur:

Johann Friedrich Spittler: Gehirn, Tod und Menschenbild. Neuropsychiatrie, Neurophilosophie, Ethik und Metaphysik. Stuttgart 2003 (Kohlhammer). 165 S., e 50,40

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