Ersatz für den kalten Truthahn

aus HEUREKA 4/09 vom 16.12.2009

Drogenersatztherapie soll Menschen aus der Abhängigkeit befreien. In Österreich mit gemischtem Erfolg.

Text: Mark Hammer

John Lennon wusste, wovon er sang: „Ich wollte, ich wär ein Baby, ich wollte, ich wär tot.“ Das Lied, mit dem er 1969 die Folgen des kalten Entzugs besang, hieß „Cold Turkey“ – die englische Bezeichnung dieser abrupten Form des Drogenentzugs. Ihr Effekt bleibt oft kurzfristig. Abhängige quälen sich durch den Entzug, aber es kommt zu Rückfällen, und der Kreislauf der Sucht beginnt von vorne.

Seit 1991 werden Drogenkranke in Österreich auch mit der Substitutionstherapie behandelt. Bei ihr erhalten Süchtige kontrolliert Opiate beim Arzt, in der Apotheke oder in einer Drogentherapieeinrichtung. Die Dosis wird dann über einen langen Zeitraum – empfohlen sind mindestens zwei Jahre – laufend reduziert, bis schließlich auch die Ersatzsubstanz nicht mehr nötig ist. Das bekannteste Substitut ist Methadon. In den letzten Jahren kamen jedoch alternative Substanzen dazu.

Ersatzstoffe am Schwarzmarkt?

Welche Funktion erfüllen Methadon und Co? Opiate wie Heroin docken im Gehirn an Morphinrezeptoren an und erzeugen Euphorie. An diese Rezeptoren bindet auch ein vom Körper selbst produziertes Opioid: die Endorphine. Wird die Droge jedoch über längere Zeit genommen, stellt der Körper die Endorphinproduktion ein – der künstliche Kreislauf ersetzt den körpereigenen.

Wird die Droge abgesetzt, beginnt der Körper nicht sofort wieder mit der Produktion der Endorphine. Das macht den Entzug so hart und ist einer der Gründe, warum die Substitution Vorteile bietet: Sie ist für jeden geeignet, der nicht akut abstinent werden will.

Um den Schwarzhandel mit den Ersatzstoffen zu verhindern, müssen Patienten die Substanzen – so zumindest die gesetzliche Vorgabe – vor den Augen des Arztes oder Apothekers nehmen. Die Mitnahme einer Ration nachhause ist nur in Ausnahmefällen möglich (etwa für Sonn- und Feiertage).

Wann die Dosis reduziert wird, wissen die Patienten nicht. Es kann auch vorkommen, dass sie am Ende nur mehr reines Wasser trinken. Erfahren das die Patienten, kann es sein, dass sie wieder den Ersatzstoff verlangen. Dies zeigt, dass die Krankheit auch nach Abschluss der Substitutionstherapie noch nicht vorbei ist.

Denn der Grund für den Griff zur Droge sind oft psychische Probleme. Diese behandeln die Patienten gewissermaßen in Eigenregie. Fällt die Droge weg, taucht das eigentliche Problem wieder auf. Daher geht die Drogensubstitution immer mit einer psychischen Therapie einher, die auch in der Abstinenz noch fortgesetzt werden soll.

Probleme mit Problemlösern

Etwa 60 Prozent der Substitutionsverschreibungen in Österreich lauten auf retardiertes Morphin. Dieser Ersatzstoff ist sonst nur in Bulgarien und Slowenien für Suchtkranke zugelassen. Das Problem: Retardiertes Morphin eignet sich im Vergleich zu anderen Substitutionsmitteln am besten zum Injizieren. Damit besteht aber die Gefahr einer Überdosierung, der Verwendung nicht steriler Spritzen sowie von Gewebe- und Blutgefäßschädigungen. Deshalb sind die Bedingungen für die Ausfolgung des Stoffs zur Einnahme außerhalb der Arztpraxis auch besonders streng.

Nur müssten die Ärzte zu viel Kontrolle über die Patienten ausüben, was diese aber nicht wollten, so Alfred Springer, der Leiter des Ludwig-Boltzmann-Instituts für Suchtforschung am Anton-Proksch-Institut in Wien. Methadon hingegen würde in Orangensaft verabreicht, um das Spritzen zu verhindern.

Ein grundsätzliches Problem bei der Ersatztherapie ist, dass die Patienten oft andere Drogen weiter einnehmen. „Die Leute verwenden zu viele Benzodiazepine“, sagt Gabriele Fischer, die Leiterin der Abteilung für Suchtforschung und Suchttherapie an der MedUni Wien. Zu den Benzodiazepinen gehören Valium und Rohypnol. Fischer zufolge würden diese Beruhigungsmittel zu oft von den behandelnden praktischen Ärzten verschrieben.

Der Missbrauch dieser Medikamente in der Ersatztherapie hat sich laut Fischer in den letzten Jahren fast verdoppelt. Sie wünscht sich daher von der Ärztekammer, dass eine Qualitäts- und Sicherheitskontrolle für die Ersatztherapie eingeführt wird. Fischer zufolge werden in manchen Ordinationen bis zu 600 Opiatabhängige pro Monat behandelt, was ein erkleckliches Zubrot ausmachen kann.

Therapietheorie und -praxis

Fischer beurteilt es positiv, dass in Österreich viele Medikamente für die Substitution zur Verfügung stehen. Die Ersatztherapie erfolgt freiwillig, die Patienten müssen aber bestimmte Regeln einhalten, wie zum Beispiel Urintests, damit überprüft werden kann, ob andere Drogen, wie etwa Kokain, genommen werden. Laut Fischer nehmen deshalb vergleichsweise wenige – sie schätzt etwa ein Viertel – der Betroffenen an den Programmen teil.

Im Jahr 2008 unterzogen sich laut dem aktuellen Bericht von Gesundheit Österreich zur Drogensituation in Österreich gut 11.000 Menschen einer Substitutionstherapie. „Das drogenpolitische Ziel ist die Abstinenz. Praktisch weiß man jedoch, dass viele Menschen lange nicht wegkommen werden“, sagt Springer. Und ja, sicherlich gebe es auch Süchtige, die sich in Therapie begeben, um so an Stoff zu kommen.

Aber viele wollten auch wirklich „clean“ werden. Und man dürfe eben nicht vergessen, dass es sich bei der Abhängigkeit um eine chronische Krankheit handle. Ob die Substitution besser sei als der Entzug, hänge immer davon ab, was die Patienten wollen. Wird die Dosis des Substituts richtig eingestellt, sollten Springer zufolge keine Nebenwirkungen auftreten. Einen medizinischen Grund, Patienten von der Ersatztherapie auszuschließen, gebe es somit nicht.

Erhöhtes Schmerzempfinden

Eine weitere mögliche Ursache dafür, warum der kalte Entzug so schwierig ist, pub-lizierten Forscher um Jürgen Sandkühler vom Zentrum für Gehirnforschung der MedUni Wien diesen Sommer in der Wissenschaftszeitschrift Science (Bd. 325, S. 207): Der Entzug könnte die Schmerzempfindlichkeit im Rückenmark erhöhen. Werden Zellen des Rückenmarks eine Zeitlang mit Opiaten behandelt und diese dann entzogen, strömen Kalziumionen in die Zellen ein. Dies aktiviert Enzyme, die wiederum dafür sorgen, dass Schmerzen von einer Zelle auf die nächste stärker übertragen werden.

Dieses gesteigerte Empfinden von Schmerzen tritt auch auf natürliche Weise auf; die Mechanismen ähneln sich und die Enzyme sind zum Teil die gleichen wie beim Entzug. „Das macht den Entzug schwierig. Es ist bei weitem nicht der einzige Grund, aber Menschen, die einen abrupten Entzug durchmachen, können am ganzen Körper Schmerzen empfinden“, sagt Sandkühler. Da auch Patienten so reagieren, die nach einer Operation Opiate als Schmerzmittel eingenommen haben, verschreiben Ärzte oft ein anderes Schmerzmittel, wenn die Opiate abgesetzt worden sind.

Für die heuer publizierte Studie hat Sandkühler untersucht, wie sich die Schmerzempfindlichkeit nach einer kurzen Phase der Opiateinnahme verändert. Ob dies auch nach langer Sucht der Fall ist, ist nicht klar; diesen Effekt erforschen die Neurowissenschaftler der MedUni Wien derzeit. Einen Hinweis darauf könnte jedoch John Lennons Lied über den kalten Entzug liefern: „36 Stunden rollen im Schmerz, jemanden anflehend, mich wieder zu befreien.“

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