Was ist eine Frau?

Emily Walton | aus HEUREKA 1/10 vom 31.03.2010

Wir kennen Mann und Frau. Doch nicht immer ist das eindeutig. Was, wenn Frau Hoden statt Eierstöcken hat? Oder aus einem Mann eine Frau mit Penis wird?

Der Vater kneift die Augen zusammen, blickt auf den Bildschirm. Falten bilden sich auf seiner Stirn. Nichts ist für ihn auf dem Ultraschallbild zu erkennen. „Nun sagen Sie schon. Was wird es?“ Seine Frau quetscht aufgeregt seine Hand. „Es wird … ein Mädchen“, sagt die Ärztin. Die Eltern strahlen. Sie denken an Namen: Sarah, Stefanie, vielleicht Regina; fahren in den Baumarkt, kaufen rosa Tapete, während Oma pinke Socken strickt. Sie erziehen eine Tochter mit Locken, großen Augen und einer Vagina.

Als in der Pubertät die Regelblutung ausbleibt, liegt das Mädchen selbst beim Frauenarzt. Auf dem Ultraschallbild: nichts. Kein Baby, aber auch keine Gebärmutter und keine Eierstöcke.

Solche Fälle kennt Ulrike Kaufmann, Ärztin und medizinische Beraterin von transsexuellen Personen im Wiener AKH. „Vor kurzem kam ein junges Mädchen zu mir“, sagt sie in der Ambulanz 9D, Frauenheilkunde. „Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke fehlten ihr.“ Kaufmann führte Untersuchungen durch. Und die sollten viel mehr über das Mädchen aussagen als die Tatsache, dass sie niemals Kinder bekommen würde: „Beim Nachweis der Chromosomen zeigte sich ein Y-Chromosom, das heißt ein männlicher Karyotyp mit 46 XY und nicht der einer Frau mit 46 XX.“

Kaufmanns Diagnose: testikuläre Feminisierung, auch als Complete Androgen Insensitivity Syndrom, CAIS, bekannt. Die Rezeptoren der Zielzellen für Testosteron sind defekt, der Körper kann das Hormon nicht verarbeiten. Ein weiblicher Körper entsteht – bei männlichem Chromosomensatz.

„Bei der Geburt erscheinen diese Mädchen trotz männlicher Keimdrüsen komplett weiblich. Oft fallen erst Monate nach der Geburt Schwellungen in den Leisten auf, die sich als Hoden herausstellen“, sagt der Kinderhormonspezialist Stefan Riedl, der an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Wien Kinder mit Störungen der Geschlechtsentwicklung betreut.

Eine junge Frau mit Brüsten, Vagina und Hoden. Ist das eine Frau?

Geschlechtsteile belegen gar nichts

„Es ist schwierig, beinahe unmöglich, diese Frage zu beantworten, denn die äußeren Geschlechtsteile sagen gar nichts aus“, sagt Elisabeth Oberzaucher, Anthropologin an der Uni Wien, „ausschlaggebend ist der weibliche Chromosomensatz, Karyotyp 46 XY.“ Das ist doch eine Antwort! Doch dann kommt der Zusatz: „meistens“. „In der Regel stimmen Chromosomen und Geschlechtsorgane überein. Aber es gibt auch Sonderfälle.“

Die Ausnahme bildet etwa jenes Neugeborene unter 4000 anderen, das mit uneindeutigem Geschlecht, einer Sexualdifferenzierungsstörung (Disorder of Sexual Development, DSD) zur Welt kommt. Rund 20 solche Patienten mit DSD gibt es pro Jahr in Österreich. Die testikuläre Feminisierung ist nur eines von vielen Erscheinungsbildern.

So gibt es Anomalien der Geschlechtschromosomenzahl: Patientinnen mit Ulrich-Turner-Syndrom fehlt ein X-Chromosom, eins der beiden Geschlechtschromosomen. Funktionsverlust der Eierstöcke, Kleinwuchs und Unfruchtbarkeit sind die Folge. Das Klinefelter-Syndrom hingegen betrifft Buben und Männer. Sie haben zum männlichen Karyotyp ein zusätzliches X-Chromosom (47, XXY). Die Hoden degenerieren zu Beginn der Pubertät. Die Testosteronproduktion ist reduziert, Mangelerscheinungen sind fehlende Spermienbildung

„Die häufigste Sexualdifferenzierungsstörung bei Mädchen ist das andrenogenitale Syndrom AGS“, sagt Riedl. Die Bildung des Stresshormons Cortisol ist gestört, stattdessen produziert die Nebennierenrinde Sexualhormone, die den Körper vermännlichen lassen.

Mit Eierstöcken und Penis

Dann können Mädchen mit Eierstöcken und Penis auf die Welt kommen – oder zumindest mit etwas, das einem Penis ähnlich sieht. Die Klitoris tritt als übergroße Ausstülpung (Klitorishypertrophie) auf. Ab 2,5 Zentimetern definiert die Medizin den Kitzler als Penis. „Klitoris und Penis haben eine sehr ähnliche Struktur“, sagt Anthropologin Oberzaucher. Soll heißen: Im Grunde haben wir alle einen Penis. „Und im Grunde sind wir alle Frauen. Ohne die Einflüsse von Hormonen, würden sich alle Embryos zur Frau entwickeln.“

Der Mediziner Riedl holt weiter aus, führt die Geschlechtsdifferenzierung auf die Gene zurück. Im Zentrum steht das SRY-Gen (Sex-determining region Y chromosome gene), das für die männliche Entwicklung zuständig ist. Ist SRY vorhanden, entstehen aus den Keimdrüsenanlagen Hoden. Die weiblichen Anlagen der inneren Geschlechtsorgane bilden sich zurück, das Sexualhormon Testosteron wird produziert.

Testosteron ist verantwortlich für die Entwicklung des Penis und der Hoden. Testosteron macht die Gesichtszüge eckiger, den Rücken breiter und Körperbehaarung, kurz, Testosteron macht den Mann zum Mann, und damit anders als die Frau.

Unter Einfluss des Sexualhormons ist der Mann erregter, aktiver, aggressiver – aber auch anfälliger, denn Testosteron schwächt das Immunsystem. Der Referenzbereich für Testosteron liegt laut Kaufmann bei Männern zwischen 2,5 und 8,4 ng/ml.

Auch Frauen verfügen über das männliche Sexualhormon, wenn auch nur in geringer Konzentration: Zwischen 0,08 und 0,48 ng/ml liegt der weibliche Wert. Sind Testosteronmarker vielleicht die Lösung, um das Geschlecht zu bestimmen? „Auf keinen Fall“, sagt Kaufmann. Denn es gibt eine Vielzahl an Erkrankungen, die zu erhöhten Testosteronwerten bei Frauen führen können. „Beim Polyzystischen Ovarsyndrom etwa erhöhen sich die männlichen Hormone.“

Zyklusstörungen, Haarausfall oder Haarwachstum an unüblichen Stellen sind die Folge. Trotzdem bleibt Frau Frau. Auch Kaufmanns Patientin mit den XY-Chromosomen hatte einen Testosteronwert außerhalb des weiblichen Normbereichs. Noch ein Grund, ihr zu sagen, dass sie nicht das ist, wofür sie sich hält? Obwohl sie wie eine Frau fühlt und denkt?

Die Frau entsteht im Kopf

Frausein ist auch Kopfsache, sagt die Anthropologin Oberzaucher: „In der embryonalen Entwicklung ist vor allem das Östrogen der Mutter ausschlaggebend. Ein weiblicher Embryo kann das Östrogen der Mutter abbauen, ein männlicher nicht. Es entstehen unterschiedliche Hirnstrukturen“.

Die Hirnhälften sind bei Frauen stärker verbunden. Das Klischee, Frauen verfügten eher über vernetztes Denken und sprachliche Intelligenz, Männer seien dafür stärker mathematisch-mechanisch veranlagt, stimmen. Aber auch hier folgt der Zusatz: „meistens“.

„Die Entwicklung des Gehirns eines Embryos passiert über einen anderen hormonellen Pfad als die des Körpers“, sagt Oberzaucher. „So kann es durchaus vorkommen, dass ein weibliches Gehirn in einem männlichen Körper sitzt.“ Dann kommt ein Bub mit der Fähigkeit zum Multitasking auf die Welt. Macht ihn das mehr zur Frau?

„Nein“, sagt Oberzaucher. „Der Mensch ist ein Individuum. Schwankungsbreiten und Überlappungsbereiche sind natürlich.“ Grundsätzlich weist das Gehirn der Frau aber Unterschiede zum männlichen auf: Es hat weniger Gesamtvolumen und wiegt im Schnitt 1245 Kilogramm, ein paar Gramm weniger als jenes der Männer. Ist das ein Anhaltspunkt? Sollten alle Frauen in die Röhre zur Magnetresonanztherapie, um als Frau identifiziert zu werden?

Vielleicht ist aber auch die Fingerlänge das „wahre“ Differenzierungsmerkmal. Oberzaucher sagt, dass es einen Zusammenhang zwischen Fingerwachstum und Gehirnentwicklung gibt: „Ein langer Ringfinger, meist länger als der Zeigefinger, deutet auf eine hohe Hormonkonzentration und damit Vermännlichung des Gehirns in der vorgeburtlichen Entwicklung hin. Bei Frauen ist der Ringfinger meist kürzer als der Zeigefinger.“ Handfeste Anhaltspunkte für Mann und Frau sind auch diese Ergebnisse freilich nicht.

Zumal sich das Gehirn auch verändern kann, etwa im Zuge einer Hormontherapie bei der Geschlechtsumwandlung. „Männer, die zu Frauen werden, berichten davon, dass sie unter dem Einfluss von Östrogen beim Fotografieren oder Malen kreativere Techniken entwickeln“, sagt Transsexuellenexpertin Kaufmann.

Wie weiblich bin ich?

Nach einer Geschlechtsumwandlung lebt Mann als Frau und Frau als Mann. Transsexuelle sind der Beweis, dass es das bloße biologische Geschlecht nicht gibt. Viel eher macht das Individuum selbst das Geschlecht. Doch wann entscheidet Frau, sich als Frau zu fühlen und zu benehmen?

„Die Geschlechtsidentität kommt im Kleinkindalter auf“, sagt die Wiener Entwicklungspsychologin Brigitte Rollett. Bis zur Pubertät legt sich der Jugendliche meist fest. „Aber es gibt keinen Stichtag, bis zu dem man sich entschieden haben muss. Ich habe transsexuelle Klienten, die sich erst mit 30 entscheiden, sich als Frau zu empfinden. Sie fühlen sich im falschen Körper.“

Schon im Kindesalter sind Tendenzen in die gegengeschlechtliche Richtung keine Seltenheit. Wann muss man sie ernst nehmen? „Wenn sie lange anhalten und sich auf den Alltag auswirken“, sagt der Kinderendokrinologe Riedl. Wenn sich ein Bub etwa weigert, in der Schule das Bubenklo zu benützen oder die Kleidung der Schwester anziehen will. Bei etwa einem Fünftel der betroffenen Kinder ist die Störung anhaltend. „Man muss es auf jeden Fall ernst nehmen“, sagt die Medizinerin Kaufmann.

In Holland betreuen Ärzte und Psychiater auch Jugendliche mit Geschlechtsidentitätsstörung und bereiten sogar die Geschlechtsumwandlung auf hormoneller Ebene vor.

Geschlechtsumwandlung bei Kindern

In Österreich sind solche Eingriffe bei transsexuellen Jugendlichen vor dem 18. Lebensjahr nicht zugelassen. Dabei könnte man den Betroffenen einen langen Leidensweg ersparen: Eine hormonelle Therapie wird eingeleitet, noch bevor sich irreversible sekundäre Geschlechtsmerkmale (Körperbau, Stimmbruch, Behaarung, Busen) ausbilden.

Diese medikamentöse Pubertätsverzögerung dient auch dazu, den Betroffenen eine verlängerte Bedenkzeit zu geben, bevor eine definitive Behandlung mit dem gegengeschlechtlichen Hormon erfolgt. Erst dann wird der finale Schritt eingeleitet: die operative Geschlechtsumwandlung.

„Manche Patienten wollen aber nur eine hormonelle Angleichung des Geschlechts“, sagt die Transsexuellenexpertin Kaufmann. Eine Hormontherapie stoppt dann den Bartwuchs, das Gesicht bekommt feminine Züge. Mann benimmt sich als Frau – und hat trotzdem einen Penis. Welches Geschlecht hat diese Person?

Der Verfassungsgerichtshof in Österreich hat ein Urteil über den Personenstand von Transsexuellen gesprochen: Wer sich als Frau fühlt und dies nach außen trägt, kann auch mit männlichen Genitalien als Frau registriert werden, wenn sich das äußere Erscheinungsbild an das weibliche Geschlecht annähert.

Wer lebt wie eine Frau, ist eine

Als Frau zu leben, sagt somit mehr über „Frau“ aus, als biologisch eine Frau zu sein. Jeder entscheidet – früher oder später – für sich selbst, was er ist. Mann oder Frau? Diese Wahlmöglichkeiten lässt die Gesellschaft heute zu.

Doch bis ins späte 18. Jahrhundert dominierte das Ein-Geschlecht-Modell, sagt die Historikerin Edith Saurer: „Man ging davon aus, dass Mann und Frau körperlich gleich gebaut sind, mit dem Unterschied, dass beim Mann der Penis eben draußen, bei der Frau drinnen ist.“ Zwar unterschied man zwischen den Geschlechtern, aber eine ausgefeilte biologische Unterscheidung brachte erst das 19. Jahrhundert.

2010 ist die Welt zweigeschlechtlich definiert. Ist die Zuordnung bei der Geburt nicht möglich, greift die Medizin ein. „In den 60ern und 70ern hat man oft zu schnell gehandelt, einerseits aus mangelndem Wissen, andererseits durch Beschränkungen der operativen Genitalchirurgie“, sagt Riedl. Alles, was zu klein für einen Penis war, wurde zum weiblichen Genitale gemacht – ungeachtet des „echten“ Geschlechts. Heute wartet man eher zu, bevor definitive Schritte, wie etwa die Keimdrüsenentfernung, gesetzt werden.

Das gelebte dritte Geschlecht

Obwohl die westliche Gesellschaft von einem binären Mann-Frau-System ausgeht, existiert auch ein tatsächliches Geschlecht dazwischen: Im Fall von „echtem Hermaphroditismus“ haben Betroffene sowohl Eierstock- als auch Hodengewebe und innere Geschlechtsmerkmale beider Geschlechter. Das soll aber nicht heißen, dass es einen menschlichen Zwitter gibt. „Weibliche und männliche fortpflanzungsfähige Geschlechtsorgane in einem Körper, das existiert nicht“, sagt die Anthropologin Oberzaucher.

Es gibt aber das gelebte „dritte Geschlecht“, das in vielen Kulturen sozial anerkannt ist. Menschen leben als Zwischengeschlecht – zwischen Mann und Frau. Die Hijras in Indien sind etwa Männer, die Saris tragen und Frauennamen annehmen. Häufig sind sie kastriert, entmannt also. Frausein ist aber längst nicht das Ziel ihres Lebensstils. Die Frage „Bist du Mann oder Frau?“ stellt sich nicht. „Wer unbedingt das Geschlecht ‚Frau‘ definieren will, sollte immer auch das Ziel hinterfragen“, sagt Oberzaucher. „Im Leistungssport etwa wird das Geschlecht immer wieder zum Thema, da der Testosteronspiegel eine wichtige Rolle für den sportlichen Erfolg spielt.“

Das Internationale Olympische Komitee IOC und der internationale Leichtathletikverband IAAF beschäftigen sich seit den 60ern mit dem Thema Frau – fast noch intensiver als die Wissenschaft. Denn immer wieder kommt das uneindeutige Geschlecht im Sport vor.

Die polnische Sprinterin Ewa Klobukowska (Weltrekord Staffellauf 1964) hatte zusätzlich zu ihren beiden X-Chromosomen ein Y-Chromosom. Und auch Skiweltmeisterin Erika Schinegger (1966) war genetisch männlich – mit nach innen gewachsenen Geschlechtsteilen. Heute lebt Erika als Erik, als Mann.

Das Geschlecht im Sport

1966 wurden im Sport erste Geschlechtstests eingeführt, bei denen Frauen sich nackt den Gutachtern stellen mussten: Brüste und Vagina machten zur Frau. Später sollte ein Abstrich der Wangeninnenseite feststellen, ob die Sportlerin dem weiblichen Karyotyp 46 XX entspricht.

Doch in den 90ern hat man begonnen, diese Geschlechtstests wieder zu hinterfragen. Beim IOC wurden zum letzten Mal alle Teilnehmerinnen bei den Olympischen Sommerspielen 1996 in Atlanta überprüft. Sieben Teilnehmerinnen wurden diagnostiziert, die sich körperlich weder vollständig zur Frau noch zum Mann entwickelt hatten. Sie durften trotzdem antreten.

Seit 1999 verzichtet das IOC auf Geschlechtstests, der IAAF testet nur noch in Zweifelsfällen – so wie etwa im Vorjahr im Fall der Läuferin Caster Semenya. Die südafrikanische Sportlerin mit flacher Brust, Oberlippenbart und Vagina räumte Gold ab. „Ihr erhöhter Testosteronspiegel führte zu Leistungen, mit denen sich „normale“ Frauen nicht messen können. Vielleicht wäre eine andere Einteilung als in Mann/Frau-Kategorien im Sport eine bessere Lösung“, sagt die Anthropologin Oberzaucher. Doch wo ansetzen? Beim Hormonhaushalt? Bei der Muskelmasse?

Gynäkologen, Endokrinologen, Psychologen, Mediziner und Genderexperten beschäftigen sich mit Semenya und sollen Ergebnisse liefern, statt wie bisher ein bloßer Laborbefund. Ein zaghaftes Umdenken hat stattgefunden. Auch für transsexuelle Teilnehmer an den Olympischen Spielen gibt es Auflagen: Liegt die Geschlechtsumwandlung zehn Jahr zurück, ist die Teilnahme im „neuen“ Körper erlaubt.

Eine allgemeingültige Definition für „Frau“ hat man aber weder im Sport noch in der Wissenschaft gefunden. Das Geschlecht ist keine bloß biologische Tatsache mehr. „Frau ist, wer als Frau lebt und fühlt“, sagt die Medizinerin Kaufmann. Denn daran können weder Operation noch Medikamente etwas ändern.

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