Kinder sind keine Erwachsene

Dieter Hönig | aus HEUREKA 3/12 vom 20.06.2012

Und schon gar nicht bei operativen Eingriffen. Die medizinische Wissenschaft macht mittlerweile Operationen an Kindern möglich, die einst als Science Fiction galten

In keiner Lebensphase erlebt der Mensch größere Veränderungen als in den Monaten vor seiner Geburt und in den ersten Lebensjahren. Das setzt Neugeborene und Kleinkinder bei operativen Eingriffen ganz besonderen Belastungen aus und stellt Kinderchirurgie, Anästhesie, aber auch Röntgenologie vor große Herausforderungen.

Kinderchirurgie ist nicht Erwachsenenchirurgie

Die Kinder- und Jugendchirurgie als eigenständige medizinische Fachdisziplin mit kinderbezogener Ausbildung ist in Österreich knapp zwanzig Jahre alt. In den letzten Jahren ist daraus ein hochspezialisierter Fachbereich geworden.

"Die Operation eines Kindes ist keineswegs die Operation eines kleinen Erwachsenen. Viele chirurgisch zu beseitigende Erkrankungen des Neugeborenen, Säuglings und Kindes kommen entweder beim Erwachsenen überhaupt nicht vor oder unterscheiden sich in vielen Bereichen ganz grundsätzlich“, erklärt Alexander Rokitansky, Vorstand der Kinder- und Jugendchirurgischen Abteilung am Donauspital-Wien. Eine erfolgreiche Therapie müsse die Kleinheit der Strukturen, das Wachstum, die Lebenserwartung, psychische Belange und die spätere Lebensqualität des Kindes berücksichtigen, erklärt der Experte.

Röntgen bei Kindern ist eine heikle Sache

Die Tatsache, dass Kinder, insbesondere Kleinkinder, keine kleinen Erwachsenen sind, ist vor allem auch in der radiologischen Diagnostik zu berücksichtigen. Das rasch wachsende kindliche Gewebe reagiert um ein Vielfaches empfindlicher auf ionisierende Strahlung als jenen von Erwachsener.

"Die viel höhere Strahlensensibilität des Kindes und die längere Lebenserwartung begünstigen das Risiko, einen strahleninduzierten Tumor zu entwickeln“, sagt Oberärztin Maria Sinzig vom Institut für Kinderradiologie des Klinikums Klagenfurt.

Bildgebende Untersuchungen in frühen Lebensjahren werden daher heute von Kinderradiologen nach dem ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) ausgeführt - so wenig strahlenbelastend wie vernünftiger Weise möglich.

Die Sonografie ist frei von ionisierenden Strahlen und daher beliebig wiederholbar. Daher eignet sie sich besonders als Untersuchungsmethode bei Kleinkindern. Allerdings ist auch das beste Gerät nur so gut wie sein Anwender, meint Maria Sinzig. "Das diagnostische Potenzial einer modernen Ultraschalleinrichtung kann nur wirklich ausgeschöpft werden, wenn ein bestens ausgebildeter Arzt, sprich ein Kinderradiologe zur Verfügung steht, der mit den Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters hinlänglich vertraut ist.“

Aus radiologischer Sicht gesellen sich dazu noch weitere kinderspezifische Faktoren. So sind beispielsweise die noch nicht verknöcherten Anteile des Skeletts zu berücksichtigen, aber auch unterschiedliche Lage- und Größenrelationen mit daraus folgenden zum Teil völlig anderen Verletzungsmustern und Unfallarten als beim Erwachsenen. Nicht zuletzt unterscheiden sich auch bösartige Erkrankungen des Kindesalters von jenen Erwachsener, nicht nur in ihrer Art, sondern auch in ihrer Prognose.

Auch bei der Anästhesie drohen den Kindern Gefahren

Kinder haben unterschiedliche Kreislaufverhältnisse. Ein Aspekt, dem unter anderem Narkoseärzte große Aufmerksamkeit widmen müssen. Das beginnt bei so simpel anmutenden Dingen wie den Nüchternzeiten vor dem Eingriff.

"Der gesamte Flüssigkeitshaushalt des Kleinkinds muss penibel überwacht werden, um zu verhindern, dass der kleine Patient regelrecht ausgedörrt in den OP kommt“, erläutert Sibylle Kozek-Langenecker, Anästhesistin und Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin. Auch dem zeitlichen Sicherheitsabstand von Impfungen und Narkose müsse noch verstärkt Rechnung getragen werden.

Ein immer wieder heikles Thema im Spitalsalltag sind "mitgebrachte“ Infektionen - besonders bei Kindern im Kindergartenalter. "Um Komplikationen bestmöglich vorzubeugen, sollten geplante Eingriffe erst stattfinden, wenn das Kind mindestens zehn bis 14 Tage infektfrei ist“, sagt Kozek-Langenecker.

Neue Forschungen machen für Kinder Operationen sicherer

Die Forschungsergebnisse der letzten Jahre und die massive Weiterentwicklung kinderchirurgischer Techniken haben entscheidende Verbesserungen gebracht. Die Überlebensrate und die Lebensqualität kleiner Patienten sind gestiegen. Auch die Industrie hat auf den vermehrten Druck nach kindergerechter Behandlung reagiert: In den letzten Jahren wurden Operationsinstrumente entwickelt, die nur mehr einen Durchmesser von zwei bis drei Millimeter haben und spezielle Bewegungsradien aufweisen. Sie entsprechen der Anatomie eines kleinen Patienten wesentlich besser.

Dies sowie verbesserte diagnostische Möglichkeiten ermöglichen heute Eingriffe bereits an ungeborenen Kindern, die noch vor dreißig Jahren im Bereich von Science Fiction lagen.

Hohe Überlebensrate bei Kindern mit Fehlbildungen

Die Überlebensrate bei Kindern mit angeborenen Fehlbildungen stieg innerhalb der letzten Jahrzehnte von 20 auf über 90 Prozent - bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität der kleinen Patienten. In wirklich dringenden Fällen sind heute Eingriffe an Frühgeborenen bereits ab der 25. Schwangerschaftswoche möglich.

"Bedeutete die angeborene Unterbrechung der Speiseröhre in den Vierzigerjahren noch ein Todesurteil, so liegt heute die Sterblichkeit bei unter 10 Prozent“, sagt Kinderchirurg Rokitansky. Auch kombinierte Fehlbildungen, etwa die Unterbrechung der Speiseröhre samt Unterbrechung des Zwölffingerdarms oder nicht angelegtem After, sind heute in der Regel innerhalb der ersten 18 Lebensmonate kinderchirurgisch mit Erfolg lösbar.

Selbst eine Dickdarmoperation beim Säugling ist heute technisch möglich, ohne den Bauch zu öffnen oder laparoskopische Sonden durch die Bauchdecke einzuführen. Diese Art der schließmuskelerhaltenden Dickdarmresektion durch den Anus hat an spezialisierten Zentren bereits Eingang in die Erwachsenenchirurgie gefunden. Sie trägt nun in allen Altersgruppen dazu bei, die Notwendigkeit eines künstlichen Darmausgangs zu senken.

Bei Blinddarm und Leistenbruch zum Kinderchirurgen

Die häufigsten Operationsgründe für Kinder und Jugendliche sind Blinddarmentzündungen und Leistenbrüche. Speziell bei letzterem, der häufig bereits im Säuglingsalter auftritt, gilt der Spruch "Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“. Experten wie Rokitansky raten, Eingriffe wie eine Leistenbruchoperation unbedingt von einem Kinder- und Jugendchirurgen durchführen zu lassen: "Würde man beispielsweise den Leistenbruch eines kleinen Jungen wie bei einem Erwachsenen operieren, so wäre infolge des Wachstums mit einer Durchblutungsstörung des Hodens, im äußersten Fall sogar mit Unfruchtbarkeit zu rechnen.“ Man müsse sich vor Augen führen, dass die kleinen Strukturen und Operationsgebiete beim Kind oft nur die Größe einer Briefmarke aufweisen. Dementsprechend winzig sind umgebende Strukturen wie Blutgefäße und Nerven. Daher sollte man sich beim kindlichen Leistenbruch, aber auch beim sogenannten Wasserbruch (Hydrocele), beim Hodenhochstand (Kryptorchismus) oder der Vorhautverengung (Phimose) an eine erfahrene Kinderchirurgie-Abteilung wenden.

Die regionalen Strukturpläne in Österreich halten mittlerweile fest, welche Spitäler Kinder operieren sollen. Spezielles Augenmerk widmet man darin den Eingriffen bei Blinddarm und Leistenbruch. Eine eigene kinderchirurgische Abteilung sowie eine ausreichende Fallzahl an Operationen pro Jahr sind zwei der Kriterien, die für mehr Sicherheit und nachhaltigere Lebensqualität bei der Operation von Kindern sorgen sollen.

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