Blutverschwendung in Österreich

Das Blutspenden und seine Folgen in Österreich

Dieter Hönig | aus HEUREKA 1/13 vom 24.04.2013

Dank entsprechender Vorkehrungen bei Spende, Lagerung und Übertragung ist die Bluttransfusion heute ein weitgehend sicherer Eingriff. Daran ändert auch der jüngste, tragische Vorfall in einem Wiener Spital nichts, bei dem eine Frau durch eine vom Österreichischen Roten Kreuz gelieferte Blutkonserve mit HIV infiziert wurde. Die Wahrscheinlichkeit für einen derartigen Zwischenfall liegt bei 1:2,5 Millionen. Auch wenn Experten der einhelligen Meinung sind, dass dieser Fall nicht zu verhindern gewesen wäre, ist die Verunsicherung groß: Wie können trotz modernster Testmethoden HIV-infizierte Blutkonserven unentdeckt bleiben?

"Auch diese hochtechnologischen Tests haben Grenzen", sagt der Generalsekretär des Österreichischen Roten Kreuzes, Werner Kerschbaum. "Innerhalb eines diagnostischen Fensters ist der Nachweis einer Infektion nicht möglich. Bei HIV liegt dieses Fenster bei etwa neun Tagen nach einer Ansteckung."

Aus diesem Grund muss jeder Spender zusätzlich zu den ausführlichen Tests auch einen Fragebogen beantworten, in dem alle relevanten Infektionsrisiken aufgelistet sind. In den vergangenen 15 Jahren verzeichnete das ÖRK, so Kerschbaum, bei sechs Millionen Blutkonserven österreichweit keine einzige HIV-Infektion.

Die Risiken bei Bluttransfusionen

Der tragische Fall sollte nicht die echten Herausforderungen beim Transfundieren von Spenderblut verdecken. Weit größere Risiken benennt Sibylle Kozek-Langenecker, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin sowie Chefin der Anästhesie am Evangelischen Krankenhaus Wien: "Blutkonserven, Plasma und Blutplättchenkonserven werden bundesweit nach internationalen Qualitätsanforderungen hergestellt. Dennoch bergen sie Risiken wie die teils wesentlich erhöhte Wahrscheinlichkeit für Lungenversagen, Herzversagen und Infektionen aller Art."

Auch der Vorstand der Anästhesie und Intensivmedizin am AKH Linz, Hans Gombotz, warnt vor nicht indizierten Bluttransfusionen. Er schätzt, dass vier Prozent der verabreichten Blutkonserven Schäden anrichten, außerdem sei im ersten Jahr nach einer Bluttransfusion das Krebsrisiko doppelt so hoch als ohne einer Bluttransfusion. Um dem vorzubeugen, setzt das AKH Linz Blutkonserven möglichst sparsam ein.

Woher kommt das Spenderblut?

Europaweit spenden rund fünf Prozent der 18-bis 65-Jährigen Blut. Als das wichtigstes Kriterium gilt die Bedarfsdeckung: Blut kann nicht künstlich hergestellt werden, weiters ist eine Blutkonserve nur 42 Tage haltbar. Spenderblut, das in Österreichs Krankenhäusern verwendet wird, stammt ausschließlich aus Österreich. In seltenen Fällen kann um eine passende Spende bei der Zentralen Europäischen Blutbank in Amsterdam angesucht werden.

"Die Aufgabe des Roten Kreuzes ist die flächendeckende und jederzeitige Versorgung Österreichs mit sicheren Blutprodukten", sagt Werner Kerschbaum. "Rund um die Uhr, an 365 Tagen im Jahr, ganz gleich welche Blutgruppe. Das Rote Kreuz stellt diese Versorgung seit 1957 sicher."

Kunstblut: Alternative zu Spenden?

Blutersatzstoffe zu entwickeln, die infektionssicher und unabhängig von Blutgruppen sind, zählt zu den Zielen der Transfusionsmedizin. Eva Menichetti, ärztliche Leiterin des ÖRK, hält die Erzeugung von Kunstblut frühestens in zehn bis 15 Jahren für realisierbar.

Mit "Kunstblut" sind künstliche Sauerstoffträger auf Basis des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin gemeint. Die aktuelle Forschung geht in zwei Richtungen: Einerseits wird die Vermehrung und Ausreifung von Stammzellen der Blutbildung mit einer Kombination unterschiedlicher Wachstumsfaktoren (Zytokinen) erforscht. Allerdings hat man die richtige Rezeptur noch nicht gefunden, um wiederholbar ein Konzentrat von roten Blutzellen zu gewinnen. Zudem bergen die Wachstumsfaktoren eine unerfreuliche Nebenwirkung: Sie fördern das Tumorwachstum.

Auch der Versuch der Herstellung künstlicher Sauerstoffträger stößt immer wieder an Grenzen: Die Gewinnung von Sauerstoff aus Rinder-oder Schweineblut wurde nach BSE und Schweingrippe wieder fallengelassen. Chemische Substanzen wie Perfluorkarbone sind kein gleichwertiger Ersatz. Sie lagern sich in Organen ab und haben nur eine kurze Lebensdauer (die Halbwertszeit beträgt 18 Stunden). Die Methode wird nur in Ländern mit einem hohen Aufkommen von HIV, Hepatitis B oder C eingesetzt - etwa in Russland, Südafrika und Mexiko.

Krankheitserreger im Blut

Erst 1989 wurde das Hepatitis-C-Virus entdeckt. Die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt die Zahl infizierter Menschen auf 100 Millionen. In Europa, wo die Gefahr einer Infektion geringer ist, herrscht ein Nord-Süd-Gefälle: von 0,1 Prozent im skandinavischen Raum bis zu 1,5 bis zwei Prozent im Mittelmeerraum. Österreich liegt mit 0,8 bis ein Prozent im Mittelfeld.

Gegen diese Form der Leberentzündung gibt es weder eine Impfung noch eine erfolgreiche Behandlung. Da HC-Viren auch durch Bluttransfusionen übertragen werden können, unternimmt das ÖRK alle Anstrengungen, dies auszuschließen - etwa durch die bereits erwähnte Überprüfung der Spendertauglichkeit sowie durch genaue Tests an Spenderblut in den Labors.

Mittlerweile hat die Gentechnik die Feststellung von Krankheitserregern im Blut revolutioniert. Zu den neuen Methoden auf gentechnischer Grundlage gehört das PCR-Verfahren (Polymerase Chain Reaction). Es wird beim Roten Kreuz routinemäßig durchgeführt.

Homosexuelle dürfen nicht

Der Ausschluss homosexueller Männer vom Blutspenden erfolgt allein aufgrund medizinischer Kriterien und habe daher nichts mit Homophobie zu tun, erklärt das ÖRK. Es handle sich dabei keinesfalls um Ausgrenzung. Die sexuelle Orientierung wird vor einer Blutspende nur insoweit erfragt, als sie Aufschluss über die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe gibt. Ob Frauen homosexuellen Kontakt hatten, wird nicht gefragt, weil das medizinisch hinsichtlich einer Spendertauglichkeit irrelevant ist.

"Wenn es den Forschern eines Tages gelingt, aus Stammzellen Blutzellkonzentrate herzustellen, oder Fremdblut einer Virusabreicherung, also einer Pathogeninaktivierung zu unterziehen, wird dieses Thema an Aufmerksamkeit verlieren", hofft Eva Menichetti vom ÖRK.

Doch noch bleibt das HIV-Risiko unter homosexuellen Männern laut einer neuen Studie des Robert-Koch-Instituts in vielen Weltregionen unkontrollierbar. Die Epidemie breitet sich in den meisten Ländern weiter aus -unabhängig vom Wohlstand. Das veröffentlichten US-Forscher 2012 im angesehenen Fachjournal The Lancet. Allein in den USA seien die Infektionszahlen bei homosexuellen Männern seit 2001 jährlich um geschätzte acht Prozent gestiegen. In vielen westeuropäischen Staaten liegt die Prävalenz bei rund sechs Prozent.

Österreich verbraucht zu viel Blut

Österreich liegt derzeit hinter Dänemark und Griechenland an dritter Stelle der europäischen Länder mit dem höchsten Verbrauch an Blutkonserven. Jährlich werden bis zu 450.000 Blutkonserven von den Krankenhäusern angefordert.

Primarius Andreas Shamiyeh, Vorstand der 2. Chirurgie am AKH Linz, sieht die Gründe für das hohe Transfusionsaufkommen in Österreich vor allem in der kritiklosen Anwendung und in den hohen Verdienstmöglichkeiten der Spendeorganisationen.

ÖGARI-Präsidentin Sibylle Kozek-Langenecker ergänzt: "Früher wurden Fremdblutkonserven großzügig transfundiert im Glauben, damit Patienten etwas Gutes zu tun. Die Fakten über die potenziell nachteiligen und nachhaltigen Konsequenzen einer Bluttransfusion sind erst in den letzten Jahren durch wissenschaftliche Beobachtungen systematisch zusammengetragen worden. Sie verweist auf die beiden Benchmark-Studien von Hans Gombotz im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums. Diese hätten gezeigt, dass man in Österreich noch nicht die richtigen Konsequenzen aus den Erkenntnissen gezogen hat – es wird immer noch sehr viel Fremdblut verabreicht. Die Studien zeigen auch enorme Unterschiede zwischen einzelnen Krankenhäusern. „Daher brauchen wir nationale Standards und ein patientenorientiertes Blutmanagement“, schließt sich Sibylle Kozek-Langenecker den Forderungen von Gombotz an.

Blut wird weggeworfen

Anlässlich der zweiten Benchmark-Studie von Gombotz wurden die absoluten Zahlen und Unterschiede im Blutverbrauch unter 15 österreichischen Krankenanstalten untersucht. Zwar zeigte sich bei einigen teilnehmenden Krankenanstalten eine deutliche Reduktion des Verbrauchs von Blutkomponenten gegenüber der ersten Benchmarkstudie, die zentralen Ergebnisse sind jedoch ernüchternd:

So liegen die Transfusionsraten noch immer weit über den internationalen Werten. Rund 60 Prozent der angeforderten Blutkomponenten wurden nicht transfundiert. Viele Patienten kommen nach wie vor anämisch (blutarm) auf den OP-Tisch, obwohl eine vorhergehende Behandlung der Anämie und somit eine Vorbeugung des Blutkonservenbedarfs möglich wäre. Die Variabilität des Blutverbrauchs zwischen den Krankenanstalten ist zu hoch: Beim Hüftgelenksersatz um den Faktor eins zu acht, beim Kniegelenksersatz sogar um den Faktor eins zu 18. Das bedeutet, dass in einem Krankenhaus bei derselben Anzahl an Operationen acht beziehungsweise 18 Mal so viel Blut verbraucht wird wie in einem anderen.

Was Bluttransfusionen kosten

Die Transfusionskosten betragen in Österreich bis zu einer Milliarde Euro pro Jahr. Dazu gehören die direkten, wie etwa Blut sowie transfusionsbedingte Leistungen, und die indirekten Kosten, wenn etwa Transfusionen den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen.

Durch Patient Blood Management (PBM) kann ein großer Teil dieser Kosten eingespart werden, erklärt Hans Gombotz vom AKH Linz: „Insgesamt stellt das Transfusionswesen einen wesentlichen und kostenintensiven Bestandteil der modernen Medizin dar. Eine optimale Anwendung dieser Produkte spart Kosten, verbessert den Heilungsverlauf und ist bei dem künftig zu erwartenden steigenden Bedarf von Blutkomponenten aufgrund der demografischen Entwicklung von eminenter Bedeutung.“

Gerald Bachinger, Patienten- und Pflegeanwalt sowie Vorstandsmitglied der Plattform Patientensicherheit, ergänzt: „Ziel muss sein, Fremdblut nur dort zu verwenden, wo es unbedingt notwendig ist und in einem Ausmaß, das unbedingt notwendig ist. Die Benchmark-Studien müssen bundesweit und verpflichtend fortgesetzt werden. Auch ist das international bewährte Modell des Patient Blood Management in allen Krankenanstalten Österreichs umzusetzen.“

Drei vorbildliche Krankenhäuser

Derzeit wissen nur Insider, welche Operationen in welchen Krankenhäusern blutsparend durchgeführt werden. Dazu gehören Darmoperationen oder große orthopädische Operationen im AKH Linz, am Zentralklinikum in Mistelbach oder im Evangelischen Krankenhaus Wien. „Die Erfassung von Kennzahlen als Qualitätsindikatoren könnte zum Vergleichen von Krankenhäusern hinsichtlich der blutsparenden Qualität genutzt werden“, regt Sibylle Kozek-Langenecker an.

Primarius Friedrich Marian, Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Landesklinikum Mistelbach, begründet den Handlungsbedarf folgendermaßen: „In Zeiten, in denen die Spendenbereitschaft nachlässt und die Zahl der Operationen mit hohem Blutverlust steigt, ist es umso wichtiger, alle Maßnahmen zu setzen, um den Verbrauch von Fremdblut und Blutprodukten zu senken.“

Die Blutsparmeister in Österreich

Das AKH Linz zählt bei der Einführung des PBM weltweit zur Spitze der Blutsparmeister. „Wir haben die Blutkonservenanzahl innerhalb von zehn Jahren um etwa 70 Prozent reduziert“, sagt Hans Gombotz. „Das PBM-Know-how haben wir sogar nach Australien exportiert, wo es inzwischen erfolgreich zum Einsatz kommt.“

Ein Chirurg könne einen großen Teil an Fremdblut einsparen. „Chirurgisch ist wichtig, mit dem Blutsparen bereits vor der Operation zu beginnen. Der Patient sollte schon bei der Terminvereinbarung für eine geplante Operation hinsichtlich Risikofaktoren beurteilt werden. Dazu gehört auch eine Beurteilung seines Blutes, seiner Blutgerinnung, des gesamten Ernährungs- und Allgemeinzustandes“, erklärt Gombotz’ Kollege Andreas Shamiyeh.

Ist ein Patient etwa anämisch, hat also zu wenige rote Blutkörperchen, kann dies vor der Operation korrigiert werden. Etwa durch Erypo – das steigert die Bildung der roten Blutkörperchen. Oder im Falle eines Mangels durch die Verabreichung von Eisen. Bei Eiweißmangel wird der Patient durch spezielle Nahrung vorbereitet. Dies ist wichtig für eine gute Blutgerinnung und Wundheilung.

Bei der Operation selbst sei auf eine blutsparende Technik zu achten, meint Andreas Shamiyeh. „Hierbei helfen uns moderne Schneide- und Versiegelungsgeräte. Sie lassen auch große Operationen nahezu ohne Blutverlust gelingen. Ein gut vorbereiteter Patient und eine entsprechende OP-Technik führen zu einer geringeren Komplikationsrate. Patienten, die wiederholt wegen Komplikationen reoperiert werden müssen, haben ein höheres Risiko für die Notwendigkeit einer Blutkonservengabe.“

Shamiyeh betont die Wichtigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit: „Chirurg und Anästhesist ziehen an einem Strang. Dazu gehört auch im Falle eines geringeren Blutwertes postoperativ, dass nicht unreflektiert sofort eine Blutkonserve gegeben wird, sondern gemeinsam evaluiert wird, ob sie der Patient klinisch, also unabhängig vom Laborwert, nötig hat.“

Die ÖGARI-Präsidentin Sibylle Kozek-Langenecker sieht es ähnlich: „Blutarmut, schwere Blutung und die Gabe von Blutkonserven sind unabhängige Risikofaktoren für Komplikationen nach großen Operationen. Daher gilt es, Blutarmut schon vor einer geplanten Operation zu korrigieren, die Reserven des Patienten zu stärken, eine Blutung rasch zu stoppen und Fremdblutkonserven sehr gewissenhaft und zurückhaltend einzusetzen.“

Patienten-Blutmanagement PBM

Solche Maßnahmen werden heute unter dem Begriff PBM zusammengefasst. Es kommt u.a. am Evangelischen Krankenhaus Wien erfolgreich zum Einsatz. Kozek-Langenecker betont dabei die interdisziplinäre Zusammenarbeit: „Es geht um eine Serie von Maßnahmen, die, von Ärzten verschiedener Fachrichtungen den individuellen Bedürfnissen der Patienten entsprechend, in richtiger Reihenfolge und aufeinander abgestimmt durchgeführt werden sollen.“

Freilich geht es dabei auch um Geld. Doch selbst wenn Einzelmaßnahmen im Rahmen von PBM etwas kosten, etwa die Eisentabletten, wird im Gesundheitssystem insgesamt sehr viel Geld gespart – vor allem durch die Vermeidung kostspieliger Komplikationen und die Schonung der Ressourcen an Blutkonserven. Laut Kozek-Langenecker werden die Einsparungen in anderen Ländern auf Millionen Euro jährlich geschätzt. Im Übrigen sind solche Maßnahmen zu einem sorgsameren Umgang mit Blut und Blutprodukten schon in Anbetracht der demografischen Entwicklung Europas von enormer Bedeutung. Sie sorgen dafür, dass diejenigen, die Spenderblut wirklich brauchen, es auch in Zukunft ausreichend bekommen können.

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